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  • メールアドレス、電話番号の記入に誤りがありますと、弊社より連絡できない場合がございます。
  • 当フォームはケアサインの導入を検討される方専用のお申し込みフォームとなります
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ケアサイン導入予定の介護サービス
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ケアサイン導入予定の事業所数
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事業所名
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事業所名(カナ)
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例)カブシキガイシャケアサイン
事業者代表者名
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例)代表 太郎
事業者代表者名
(カナ)
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例)ダイヒョウ タロウ
郵便番号
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都道府県
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郵便番号より自動入力
市区町村以降
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郵便番号より自動入力
番地以降
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例)1-1-1-101
事業者連絡先
電話番号
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例)090-XXXX-XXXX
担当者名
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例)申請 太郎
メールアドレス
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例)sample@info.co.jp
電話番号
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例)090-XXXX-XXXX
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