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  • 土日祝日、年末年始、その他弊社休業日などにつきましては、翌営業日以降の対応となります。
  • メールアドレス、電話番号の記入に誤りがありますと、弊社より連絡できない場合がございます。
  • 当フォームはケアサインの導入を検討される方専用のお申し込みフォームとなります。
    フォームを利用した当社への    ビジネスパートナー募集や営業活動の一切をお断りしています。
ケアサイン導入予定の介護サービス
必須
複数選択可
その他の場合、介護サービス名を入力
ケアサイン導入予定の事業所数
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事業所数を選択ください。
法人名
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例）株式会社XXXX
法人名（カナ）
必須
例）カブシキガイシャケアサイン
法人代表者名
必須
例）代表　太郎
法人代表者名
（カナ）
必須
例）ダイヒョウ　タロウ
郵便番号
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ハイフン抜きで半角数字7桁を入力
都道府県
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郵便番号より自動入力
市区町村以降
必須
郵便番号より自動入力
番地以降
必須
例）1-1-1-101
電話番号（代表）
必須
例）090-XXXX-XXXX
担当者名
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例）申請　太郎
メールアドレス
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例）sample@info.co.jp
電話番号（担当者）
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例）090-XXXX-XXXX
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